Anästhesie beim alten (geriatrischen) Menschen

Durch die demographische Entwicklung und Fortschritte in der operativen Medizin ist der Anteil älterer oder hochbetagter Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung in Narkose unterziehen müssen, in den letzten Jahren erheblich gestiegen. In Deutschland waren 1950 etwa elf Prozent der Bevölkerung über 65 Jahre alt, heute sind es bereits 20 %, und dieser Anteil wird bis ins Jahr 2050 auf ungefähr ein Drittel ansteigen. Noch ausgeprägter ist die demographische Entwicklung der hochbetagten Patienten. 1950 machten sie nur etwa ein Prozent der Bevölkerung aus, heute etwa 15 Prozent und bis 2050 wird ihr Anteil wahrscheinlich auf 50 % steigen. 

Diese geriatrischen Patienten leiden sehr häufig an einer Vielzahl von Nebenerkrankungen, die das operative und anästhesiologische Risiko wesentlich beeinflussen. Um die Komplikationen so gering wie möglich zu halten, ist es bedeutsam, sich mit den anatomischen und physiologischen Veränderungen, die das Alter mit sich bringt sowie ihren pathologisch relevanten Folgen vertraut zu machen. Es handelt sich dabei um morphologische Veränderungen, die vielfach im Alltag für die Patienten selbst keine Einschränkung bedeuten. Dennoch sind die funktionellen Organreserven dieser Patienten eingeschränkt, so dass stärkere Belastungen im Zusammenhang mit einem ausgedehnten operativen Eingriff nicht mehr oder nur noch unvollständig kompensiert werden können. Die wichtigsten Veränderungen betreffen das respiratorische, das renale, das neurologische und insbesondere das kardiovaskuläre System. Deshalb sollte der funktionelle Status, bestehend aus körperlicher, geistiger und psychischer Leistungsfähigkeit, von geriatrischen Patienten vor großen Operationen gewissenhaft bestimmt werden.

Im respiratorischen System kommt es zu einem verminderten Ansprechen des Atemzentrums auf Hypoxie und Hyperkapnie. Der verminderte Atemantrieb wird durch Anästhetika insbesondere in der frühen postoperativen Phase beeinflusst. Mit dem zunehmenden Alter nehmen das Residualvolumen und die funktionelle Residualkapazität zu Lasten der Vitalkapazität zu. Des Weiteren kommt es zu einem Ventilations-Perfusions-Missverhältnis und infolgedessen zur Abnahme des Sauerstoffpartialdruckes. Bei geriatrischen Patienten ist die respiratorische Insuffizienz die zweithäufigste Todesursache. Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sind um ein Vielfaches häufiger betroffen als Lungengesunde. Eine entscheidende Rolle spielen die chronisch-obstruktiven Erkrankungen (COPD), für die bei elektiven Eingriffen eine optimale Vorbehandlung erforderlich ist, um das Narkoserisiko signifikant zu senken. 

Die Niere erfährt im Alter eine Vielzahl an strukturellen und funktionellen Veränderungen. Der renale Blutfluss wird ungefähr bis zum 40. Lebensjahr gut aufrechterhalten, danach zeigt er einen kontinuierlichen Rückgang von zirka zehn Prozent pro Lebensdekade. Auch die Fähigkeit, Harn zu konzentrieren oder zu verdünnen, nimmt im Alter schrittweise ab. Verglichen mit jüngeren Altersgruppen findet sich bei den 60- bis 80-Jährigen eine Reduktion der maximalen Urinosmolalität um 20 %. Für ältere Menschen ergeben sich daraus unterschiedliche Konsequenzen: Einerseits erleiden sie bei Flüssigkeitsverlusten (z.B. bei Fieber, Diarrhoe, Operationen) schneller einen Salzverlust als ein jüngerer. Andererseits sind sie bei einer systemischen Hypervolämie nicht imstande, adäquat auszuscheiden, was sich in einer vermehrten Neigung zu Ödemen, Hypertonie und einer Verdünnungshyponatriämie zeigt. Hyponatriämie ist eine der häufigsten Elektrolytstörungen bei hospitalisierten geriatrischen Patienten. Entsprechende Symptome entwickeln sich zumeist unerkannt und präsentieren sich in der Regel unspezifisch als Verwirrtheitszustand bis Lethargie. Des Weiteren bewirkt eine Verschlechterung der renalen Funktion eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Hypnotika, Narkosegasen sowie Opiaten. Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen muss bei der Verabreichung von Medikamenten darauf geachtet werden, ob die Dosierung der eingeschränkten Funktion angepasst werden muss, oder ob auf die Verabreichung dieser Medikamente verzichtet werden kann.

Die wichtigste neurologische Komplikation ist die postoperative kognitive Dysfunktion, die einen unabhängigen Risikofaktor hinsichtlich Mortalität darstellt und deren Inzidenz im Alter zunimmt. Kognitive Defizite können den postoperativen Verlauf gravierend stören. Sie sind eine Komplikation der Narkose und des operativen Eingriffs, die das Wohlbefinden der Patienten deutlich beeinträchtigen und die Verweildauer im Krankenhaus verlängern. Pathophysiologisch liegen Defizite in der zerebralen Oxygenierung zugrunde. Bei Patienten mit vorbestehender zerebrovaskulärer Demenz sind besonders postoperativ Probleme zu erwarten. Sie können extrem verwirrt und unkooperativ sein, ihr Krankheitsbild kann sich akut verschlechtern. Ein entsprechend präoperativer Status sollte daher unbedingt erhoben und dokumentiert werden. 

Die Arteriosklerose als wichtigste Veränderung des kardiovaskulären Systems führt zu einer verminderten Durchblutung des Herzens, des zentralen Nervensystems, der Nieren sowie weiterer lebenswichtiger Organe. Begleitend findet sich häufig eine arterielle Hypertonie, die eine wichtige Ursache der linksventrikulären Hypertrophie und der damit verbundenen Einschränkung der diastolischen Herzfunktion darstellt. 30 % der Hypertoniker haben auch eine koronare Herzerkrankung (KHK), Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz. Der diastolische Blutdruckwert sollte < 100 mm Hg sein. Werte oberhalb von 120 mm Hg sollten, wenn es die Dringlichkeit nicht verbietet, präoperativ medikamentös eingestellt werden. Die blutdrucksenkenden Medikamente müssen am Operationstag weiter gegeben werden. Eine KHK verdreifacht das perioperative Risiko bezüglich Morbidität und Mortalität. Sie prädisponiert zu perioperativer Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt und Herzrhythmusstörungen. Das Risiko eines erneuten Myokardinfarktes steht im kausalen Zusammenhang mit dem Intervall zum ersten Ereignis. Hat ein Patient vor weniger als drei Monaten einen Infarkt erlitten, liegt das Risiko eines erneuten Infarktes bei 27 %. Liegt der Infarkt sechs Monate oder länger zurück, reduziert sich das Risiko im Durchschnitt auf 4 %. Zur orientierenden Beurteilung der Herz-, Kreislauffunktion des älteren Patienten gehören neben der ausführlichen Anamnese eine Auskultation, eine Blutdruckmessung sowie die Auswertung eines Elektrokardiogramms. Um das Ausmaß der koronaren Durchblutungsstörung zu objektivieren, ist die Anwendung der Ergometrie hilfreich. Die Ergometrie dient aber nicht nur zur Diagnose einer KHK, sondern auch zur Erfassung belastungsabhängiger Rhythmusstörungen oder zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit. Des Weiteren kann die Durchführung einer Echokardiographie zusätzliche Informationen über Ventrikel- und Herzklappenfunktion geben.

Zahlreiche Studien erbrachten widersprüchliche Aussagen bezüglich anästhesiebedingter Beeinflussung kognitiver Funktionen, Morbidität und Mortalität bei Anwendung von Allgemein- oder Regionalanästhesien. Die Wahl des Anästhesieverfahrens spielt für das Risiko des geriatrischen Patienten keine entscheidende Rolle.

Fazit

Mit den verbesserten Möglichkeiten der operativen und anästhesiologischen Versorgung werden zunehmend auch Patienten im weit fortgeschrittenen Alter mit entsprechenden Begleiterkrankungen und Operationsrisiken großen invasiven chirurgischen Eingriffen zugeführt. Grundsätzlich sind auch im hohen Alter eindringende operative Eingriffe möglich. Ihr Erfolg hängt aber ganz wesentlich vom präoperativen Zustand des Patienten ab. Das allgemeine Anästhesierisiko wird präoperativ nach der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) anhand der Schwere der vorbestehenden Erkrankungen bestimmt. Hierbei hat sich gezeigt, dass geriatrische Patienten der Gruppe III und IV im Vergleich zu jüngeren ein wesentlich höheres Narkose- und Operationsrisiko aufweisen. Deshalb erfordert die präoperative interdisziplinäre Vorbereitung, die peri- sowie postoperative Behandlung von älteren Patienten eine enge Zusammenarbeit zwischen Hausärzten, Kardiologen, Chirurgen, Anästhesisten und Intensivmedizinern. Nur dadurch kann eine optimale klinische Behandlung sowie eine Weiterbetreuung im hausärztlichen Bereich erreicht werden. 

Prof. Dr. med. Karsten Jaeger